Sponsvormige hersenziekten

De ziekte van Creutzfeldt-Jakob hoort thuis in de groep van sponsvormige hersenziekten , die ook wel prionziekten worden genoemd. Rond 1920 werden door de neurologen Creutzfeldt en Jakob de eerste patiënten beschreven. Na het overlijden van deze patiënten viel bij microscopisch onderzoek van de hersenen op dat een deel van de hersencellen was verdwenen en vervangen door littekenweefsel en microscopische gaten, waardoor de hersenen op een spons leken. De ziekte is zeldzaam en komt gemiddeld bij één per miljoen personen per jaar voor. Voor Nederland betekent dit dat er per jaar ongeveer 15 tot 20 patiënten worden gezien.

In de loop van de twintigste eeuw werden ook andere sponsvormige hersenziekten gevonden die nog zeldzamer zijn dan de ziekte van Creutzfeldt-Jakob. Dit zijn ondermeer kuru, een door het eten van menselijke hersenen voorkomende ziekte bij een kannibalistische Papoea-stam in Nieuw-Guinea, het syndroom van Gerstmann- Sträussler-Scheinker en de dodelijke familiaire slaapziekte.

Ook bij vele dieren zijn sponsvormige hersenziekten bekend.

Bij schapen wordt sinds de achttiende eeuw de ziekte scrapie gezien. In een aantal landen komt scrapie geregeld voor, ook in Nederland. De dieren hebben ernstige jeuk en schuren de wol van hun vacht af. Ze krijgen loopstoornissen en sterven uiteindelijk. Pas in 1986 werd BSE of de gekke koeien ziekte herkend. In Groot-Brittannië werden 180.000 koeien vanwege BSE afgemaakt en vernietigd. In Nederland zijn tot op heden 70 runderen gevonden die aan deze ziekte lijden. Bij vele andere diersoorten, van muizen tot katten en grote (dierentuin)dieren, komen sponsvormige hersenziekten voor, zowel natuurlijk als door wetenschappers veroorzaakt.

Opvallend aan al deze ziekten is dat zij besmettelijk kunnen zijn en een ongebruikelijk lange incubatieperiode hebben (= de tijd tussen besmetting en ziek worden). Bij mensen kan de incubatieperiode jaren (in plaats van dagen) duren. Tijdens deze periode zijn er geen uitwendige tekenen van ziekte en functioneert de persoon normaal.

Het vinden van een behandeling wordt eveneens bemoeilijkt door de lange incubatieperiode: de ziekte kan zich jarenlang ongemerkt ontwikkelen en wanneer uiteindelijk verschijnselen optreden is de hersenschade al zo groot, dat herstel niet meer mogelijk is. Ook is het nog niet gelukt het ziekteproces, nadat dit zich heeft geopenbaard, te vertragen. Medicijnen en ontsmettingsmiddelen tegen bacteriën, virussen en parasieten (de van oudsher bekende veroorzakers van infectie) zijn onwerkzaam. Door het lichaam worden ook geen antistoffen tegen de ziekteverwekker aangemaakt.

Prionen

Aangenomen wordt dat de zogenaamde prionen (eiwitten in de hersenen) de infectie veroorzaken. Het idee van besmetting door eiwitten is in de geneeskunde echter nieuw en wordt nog niet door iedereen als de juiste verklaring beschouwd. Desondanks werd in 1997 de Amerikaan Stanley Prusiner met de Nobelprijs beloond voor zijn onderzoek naar prionen.

De normale functie van prionen is niet bekend. Er zijn muizen gemaakt zonder prionen en deze vertonen geen afwijkingen. Problemen ontstaan pas als prionen een verkeerde vorm krijgen.

Prionen in de hersenen krijgen deze verkeerde vorm door contact met andere verkeerd gevormde prionen (zie tekening). Hoe de eerste verkeerd gevormde prionen in het lichaam komen wordt uitgelegd in hoofdstuk IV.

Besmettelijkheid

Besmettelijkheid van prionen is anders dan de bekende besmetting door bacteriën of virussen. In het laboratorium kunnen alle prionziekten worden overgedragen. In de natuur is alleen van scrapie bekend dat het van het ene op het andere schaap kan worden overgebracht.

De BSE-epidemie in Groot-Brittannië is veroorzaakt door een veranderde productie van het veevoeder. In de jaren tachtig werden de kadavers van schapen en runderen die in het veevoer werden verwerkt verhit bij minder hoge temperaturen. Hierdoor werden verkeerd gevormde prionen niet onschadelijk gemaakt en werd BSE verspreid.

Voor mensen is van belang dat er geen gevaar is voor besmetting bij het verplegen of verzorgen van een patiënt met de ziekte van Creutzfeldt-Jakob. Huidcontact, speeksel, tranen, zweet, urine, ontlasting en sexueel contact kunnen de ziekte niet overdragen.

Ziekteverloop

Het beloop van de ziekte wisselt van patiënt tot patiënt.

Veel van de vroege symptomen van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob komen ook voor bij andere neurologische en psychiatrische ziekten, zoals de ziekte van Alzheimer, een hersenbloeding en oververmoeidheid of depressie. In het begin kan de persoon wat vergeetachtig zijn en last hebben van een wisselend of somber humeur. Sommige mensen trekken zich terug uit het sociale leven. Kort daarna wordt de vergeetachtigheid erger. Er komen vaak loopstoornissen (dronkemansloop) en stoornissen bij het vinden van woorden voor. Het voeren van een gesprek wordt daardoor lastig.

De achteruitgang zet zich daarna in een hoog tempo voort, met oncontroleerbare slaande bewegingen, toenemende stijfheid van de ledematen en incontinentie (=niet kunnen ophouden van urine). Sommige personen hebben last van hallucinaties: zij zien dingen die anderen niet zien. Een aantal patiënten wordt wat agressief: dit is geen teken van een kwade inborst, maar wordt door de ziekte veroorzaakt. Bij het voortschrijden van de ziekte verliest de patiënt het bewustzijn over wat er in de omgeving en met hem- of haarzelf gebeurt. Hij of zij krijgt moeite met het herkennen van vrienden en familieleden.

Een persoon met de ziekte van Creutzfeldt-Jakob lijkt vaak erg opgewonden door het oncontroleerbare trillen en de slaande bewegingen. Voor de omstanders is dit een naar gezicht waar zij machteloos tegenover staan. De patiënt zelf lijkt zich er alleen in het beginstadium van de ziekte van bewust dat er iets mis is. In dat stadium klagen zij vaak over verwardheid en niet scherp kunnen denken. Hij of zij verliest echter snel inzicht in de ernst van de situatie en is zich dan niet meer bewust van zijn ziekte.

De meeste mensen met deze ziekte overlijden binnen 6 maanden, vaak ten gevolge van een longontsteking. De variatie is echter groot: bij sommigen duurt de ziekte slechts enkele weken en in een klein aantal gevallen meer dan een jaar.

Behandeling die tot genezing leidt is (nog) niet mogelijk. Het onderzoek dat momenteel naar behandeling wordt gedaan lijkt niet op korte termijn een oplossing te zullen vinden. De experimentele behandeling die in   augustus 2001 in de Verenigde Staten werd beschreven heeft tot op heden geen grote resultaten opgeleverd, maar leidt wel tot ernstige bijwerkingen bij de patiënt. Er zijn wel medicijnen die de laatste periode voor de patiënt wat draaglijker kunnen maken door bijvoorbeeld de hallucinaties en de oncontroleerbare bewegingen te onderdrukken. Een bijwerking hiervan is dat de persoon rustiger, en soms suffer, wordt.

Het stellen van de diagnose

Het is erg moeilijk om in het beginstadium de ziekte van Creutzfeldt-Jakob te onderscheiden van andere neurologische en psychiatrische ziekten. Aanvankelijk wordt vaak aan een onschuldiger oorzaak van de klachten gedacht. Omdat familieleden de patiënt dagelijks zien, hebben zij eerder door dat er een ernstig probleem is dan de dokters. Door het snelle beloop onderscheidt de ziekte van Creutzfeldt-Jakob zich echter van andere ziekten. Een aantal onderzoeken kan worden gebruikt om de diagnose te stellen.

CT-scan : dit is een röntgen-onderzoek waarbij op vele foto's dwarsdoorsnedes door de hersenen worden gemaakt. Met een CT-scan kan de ziekte van Creutzfeldt-Jakob niet worden aangetoond, maar het onderzoek wordt gebruikt om andere afwijkingen uit te sluiten.

MRI-scan : ook met dit onderzoek worden dwarsdoorsnedes door de hersenen gemaakt, maar zonder gebruik te maken van röntgen-stralen (een MRI-scan gebruikt magnetische velden). In sommige gevallen kunnen afwijkingen die passen bij de sponsvormige veranderingen in de hersenen worden aangetoond; de gaten zelf zijn niet te zien, aangezien deze microscopisch klein zijn. Ook de MRI-scan kan worden gebruikt om andere afwijkingen uit te sluiten.

EEG : het elektro-encefalogram registreert de elektrische activiteit van de hersenen. Een aantal kleine elektroden wordt op de schedel geplaatst die elektrische hersenactiviteit kunnen waarnemen. Bij ongeveer 60% van de patiënten komen afwijkingen op het EEG voor die kunnen wijzen op de ziekte van Creutzfeldt-Jakob. Vaak zijn deze afwijkingen niet bij het eerste EEG te zien en daarom wordt aangeraden met tussenpozen (van bijvoorbeeld een week) een aantal EEG's te maken.

ruggemergpunctie : het hersenvocht en ruggemergvocht staan in directe verbinding met elkaar. Na lokale verdoving kan met een dunne naald onder uit de rug enkele milliliters vocht worden opgezogen. Het verkregen vocht kan worden onderzocht op behandelbare ziekten (bijvoorbeeld bacteriële of virale infecties). Een heel betrouwbare test voor de ziekte van Creutzfeldt-Jakob is de bepaling van het 14-3-3 eiwit. Dit eiwit wordt bij ongeveer 95% van de patiënten met deze ziekte gevonden. In uitzonderingsgevallen kan het echter ook worden aangetoond bij andere afwijkingen. Het is nog niet bekend hoe vroeg in het ziekteproces het 14-3-3 eiwit in het hersen- en ruggemergvocht aanwezig is; soms is daarom een tweede afname van vocht nodig. Helaas kan de uitslag van de test enkele weken op zich laten wachten.

microscopisch onderzoek . Met zekerheid kan de diagnose ziekte van Creutzfeldt-Jakob pas worden gesteld na overlijden van de patiënt door microscopisch onderzoek van de hersenen. Tijdens het leven kan de ziekte alleen waarschijnlijk worden gemaakt, maar niet met zekerheid bewezen. In uitzonderingsgevallen kan ook tijdens het leven een hersenbiopt worden genomen (een klein hapje uit de hersenen voor microscopisch onderzoek). Omdat de sponsvormige afwijkingen her en der verspreid door de hersenen voorkomen, is het goed mogelijk om naast een aangedaan gebied te prikken en dus ten onrechte geen afwijkingen te vinden. Hierom en vanwege de belasting voor de patiënt wordt het hersenbiopt niet standaard aangeraden.

Veel gestelde vragen

Kan ik de ziekte krijgen van iemand?

De ziekte van Creutzfeldt-Jakob is niet een besmettelijke ziekte zoals griep of mazelen. Het verzorgen van een patiënt levert geen gevaar op voor besmetting. Huidcontact, speeksel, tranen, zweet, urine, ontlasting en sexueel contact dragen de ziekte niet over.

Waarom heeft mijn familielid of kennis de ziekte gekregen?

In het merendeel van de gevallen is de oorzaak van de ziekte niet bekend, zodat niemand een antwoord heeft op deze vraag. Er is de afgelopen jaren uitgebreid onderzoek gedaan om te bekijken of er verband bestaat met doorgemaakte ziekten, medische behandeling, beroepen (gezondheidszorg, land- en tuinbouw), eetgewoonten, maar een duidelijke relatie kon niet worden aangetoond.

Kan ik de ziekte krijgen van voedsel of dieren?

Het vóórkomen van de sporadische vorm van de ziekte ligt over de hele wereld op een constant niveau, ook in landen die vrij zijn van scrapie of BSE. Er is geen bewijs dat de sporadische vorm van de ziekte wordt overgedragen via dieren. Als de mogelijkheid van de spontane vormverandering van het prion inderdaad juist is (zie hoofdstuk IV), dan is geen enkele vorm van infectie uit de omgeving verantwoordelijk voor het krijgen van de ziekte. Het antwoord op de vraag is hier dus "nee".

De nieuwe vorm wordt met een grote mate van waarschijnlijkheid wèl overgedragen door met BSE besmette rundvleesprodukten. Hoeveel personen in het Verenigd Koninkrijk (het land met de grootste BSE epidemie) zijn besmet, is niet duidelijk. Schattingen lopen uiteen van enkele honderden tot meer dan duizenden. Tot op heden zijn er in Nederland twee patienten gezien met vCJD. In andere landen waar BSE wordt gevonden bestaat een (theoretisch) risico dat

rundvleesconsumenten besmet zijn. Er wordt in deze landen nauwlettend in de gaten gehouden of patiënten de nieuwe vorm van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob ontwikkelen. In alle landen gelden inmiddels strikte regels voor het slachten en de controle van runderen. Zolang BSE echter bestaat, blijft er een (zeer) minimaal risico op de overdracht van prionziekten.

Heeft de patiënt pijn?

Sommige personen klagen in het begin over hoofdpijn of een "bandgevoel"om het hoofd. In een later stadium kan een patiënt door langdurig in dezelfde houding te zitten zich onplezierig voelen. De ziekte zelf veroorzaakt echter geen pijn, ook al lijken de slaande bewegingen en onrust van vele patiënten dit te suggereren.

Hoe weet ik zeker dat de ziekte niet erfelijk is in onze familie?

Slechts bij een klein aantal patiënten is er sprake van een familiaire vorm. Het grootste deel van de families met de erfelijke vorm weet dat de ziekte van Creutzfeldt-Jakob in de familie voorkomt. In deze families kan de helft van de familieleden de ziekte krijgen en wordt van generatie op generatie de ziekte gezien. De kans om in een familie van een patiënt met de ziekte van Creutzfeldt-Jakob, waar géén andere familieleden bekend zijn met dit beeld, een afwijking in het erfelijk materiaal te vinden, is klein. Familieleden bij wie ondanks deze kleine kans ongerustheid blijft bestaan, kunnen bij een klinisch geneticus verder worden geïnformeerd over de mogelijkheid hun DNA op erfelijke afwijkingen passend bij de ziekte van Creutzfeldt-Jakob te laten onderzoeken.

Waarom wordt in Nederland de obductie meestal in Utrecht uitgevoerd?

Voor meer informatie en aanmelding:

E-mail: info.cjd@erasmusmc.nl
Telefoonnummers: 010-7043391

Deze folder is gemaakt door de afdeling Epidemiologie van de faculteit geneeskunde van het Erasmus MC te Rotterdam ( Prof.dr C.M. van Duijn, epidemioloog)

De informatie is gedeeltelijk gebaseerd op de Engelstalige patiëntenfolder samengesteld door de Creutzfeldt-Jakob disease Support Network en uitgegeven door de Alzheimer's Disease Society, Londen.